Obecnímu úřadu Nové Dvory
Nové Dvory 70
592 12  Nížkov	podací razítko	

ŽÁDOST
o poskytnutí informace
dle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím
(Prosíme, tiskopis vyplňte psacím strojem nebo čitelně hůlkovým písmem)
Žadatel _______________________________________________________________
(titul, jméno, příjmení)
narozen dne ____________________________________________________________
trvale bytem v ___________________________________________________________
telefon ________________________________________________________________
e-mail _________________________________________________________________

Žádám Vás o poskytnutí informace ve věci …………….…………………..............…...…
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
(při nedostatku místa možno pokračovat na druhé straně této žádosti)

Poskytnutou informaci 
a) zašlete na výše uvedou adresu doporučenou zásilkou na dobírku (včetně kalkulace nákladů)*	
b) si na základě Vašeho uvědomění o termínu možného převzetí osobně vyzvednu*	
_______________________________________ 
* prosíme o vyznačení Vám vyhovující možnosti	

Ve ...............................................dne .............................................................................

                           Příjmení jméno žadatel

.........................................

Podpis žadatele

              ...................................................